Einleitung

Bittet man Eltern, sich an die Füttersituation, das Stillen und das Nähren ihres Kindes zu erinnern, so geraten manche Eltern ins Schwärmen über die schöne Atmosphäre, Intimität und Freude, welche diese Situation bereitet. Man denkt an die Moment, als der Säugling nach dem Stillen zufrieden eingeschlafen ist oder das Kleinkind zum ersten Mal sich selbst oder die Eltern mit dem Löffel gefüttert hat. Wenn Stillen, Füttern und Nähren ein schönes, interaktives Erlebnis für Eltern und Kind war, wird die Füttersituation zu einer Quelle tiefer Zufriedenheit (Stern, 1998, Satter, 1990). Aber nicht jede Füttersituation gestaltet sich wie die beschriebene: "Mein Kind wollte von Geburt an nicht richtig trinken, hat sich häufig verschluckt und erbrochen. Ich habe mir große Sorgen gemacht!" Eine Mutter drückte, befragt nach ihren Empfindungen in den ersten Lebenswochen, ihre Furcht so aus:

Die Füttersituation wird zu einer angstbesetzten Situation: "Hoffentlich wird er heute genug trinken!" Im Hintergrund lauert die Angst: "Wenn es heute wieder zu wenig isst...!" Wenn die Füttersituation dauerhaft von Angst, Fütterstress, Nahrungsverweigerung, Wiegen, Erbrechen und Terminen bei verschiedenen Spezialiste geprägt ist, bleibt das Gefühl der Zufriedenheit aus. Der Raum der dadurch entsteht, füllt sich häufig mit Angst, Verzweiflung und Traurigkeit (Dunitz et al. 1996, Jotzo, 1998): Angst um das Leben und die Entwicklung des Kindes, Verzweiflung über das Misslingen jedes Versuchs, die Füttersituation positiv zu gestalten, und Traurigkeit, weil man es sich doch so anders vorgestellt hat. Die Schwere der Gefühle, die eine schwierige Füttersituation auslöst, steht in enger Relation zur Bedeutung der Ernährung des Kindes. Eine ausreichende Ernährung im ersten Lebensjahr gehört zu den zentralen Voraussetzungen für eine altersgemäße Entwicklung des Kindes (Lentze, 1992). Das Füttern und die Ernährung von Säuglingen und Kleinkindern zieht daher die Aufmerksamkeit von Eltern, Therapeuten, Kinderärzten und Krankenschwestern auf sich (McKim, 1987, Sheikh, et al., 1993). Häufig wird bei dieser Betrachtung die Nahrungsmenge und -zusammensetzung in den Vordergrund gestellt und der Entwicklung der Essfertigkeiten und Interaktion mit den primären Bezugspersonen wenig Beachtung geschenkt. Dieses ändert sich in der Regel erst, wenn die Nahrungsaufnahme für Eltern und Säuglinge problematisch wird. Im ersten Lebensjahr werden Fütterungsprobleme in repräsentativen Stichproben von 20-25% aller Eltern angegeben (Lindberg et al., 1991, Forsyth & Canny, 1991). Leichte Fütterprobleme können zum Ausgangspunkt für schwere und dauerhaften Fütterungsstörungen werden (Wilken, 2002a). Von einer Fütterungsstörung wird gesprochen, wenn die Mehrzahl der täglichen Mahlzeiten durch Fütterprobleme (Tabelle 1) länger als vier Wochen determiniert werden. Bei 5-10% ist von schweren Fütterungsstörungen zu sprechen (Wolke, 1999).

Tabelle 1: Die häufigsten Symptome von Fütterungsstörungen (Wolke, 1999, S. 365)

Wenn auch die Zahl der Kinder, die aufgrund von Fütterungsstörungen stationär oder ambulant um medizinische Hilfe nachsucht, noch relativ gering ist, ist die Aufmerksamkeit, die ihnen geschenkt, doch relativ groß. Gesunde Kinder, die sich weigern zu essen, sind ein Paradoxon, welches medizinische Teams einer oft nicht gekannten Hilflosigkeit aussetzen, wenn das Essproblem nicht zu lösen ist. Es kommt zur Versorgung mit einer Sonde, die den Konflikt zwar beruhigen, aber nicht lösen kann (Dunitz-Scheer et al., 2001). Doch wie kommt zu Fütterproblemen dieser Art? Wir möchten dieses zunächst anhand der Situation frühgeborener Säuglinge erläutern und Möglichkeiten zur Lösungen des Fütterkonfliktes aufzeigen.

Früh- und Risikogeborene haben ein erhöhtes Risiko für Fütterprobleme (Minde et al., 1989, Wilken, 2002, Dunitz-Scheer et al. 2001). Folglich wird die Ernährung von früh- und risikogeborenen Säuglingen von Eltern und Neonatologen als eines der größten Probleme nach der Entlassung betrachtet (Sheikh et al., 1993). Trotz dieses erhöhten Anteils von gestörten Entwicklungen des Essverhaltens ist zunächst festzuhalten, dass die Mehrzahl der Früh- und Risikogeborenen ein vollkommen unauffälliges Essverhalten entwickelt. Dies ist nicht wenig verwunderlich, wenn man die schlechten Vorrausetzungen für ihre normale Entwicklung betrachtet (Wilken et al. 2004).
Die Störung der normalen Entwicklung beginnt bereits bei Geburt, bei der zunächst eine parenterale und enterale Ernährung erfolgt. Die unzureichende Reifung des Frühgeborenen verhindert eine Koordination von Saugen, Atmen und Schlucken. Säuglinge unter 1000 g sind selten zu einer koordinierten oralen Nahrungsaufnahme in der Lage (Wilken, 2002). Eine ausreichende Reifung des Säuglings, die Voraussetzung der oralmotorischen Kontrolle und Verdauung der Nahrung ist, ist spätestens in der 34. Gestationswoche gegeben, falls keine Komplikationen die Entwicklung stören (Ross & Browne, 2002). Ab diesem Zeitpunkt sind frühgeborene Säuglinge oral zu ernähren (McCain et al., 2001). Spezifische Erkrankungen können den Übergang von der Sonden- zur oralen Ernährung verzögern (Tabelle 2). Diese Störungsbilder verursachen eine physiologische, oral-motorische oder sensorische Instabilität (Jones et al. 2002). Das Vorliegen der genannten Erkrankungen sollte den Übergang zur oralen Nahrungsaufnahme nur so lange verzögern, wie die genannten Instabilitäten des Kindes vorliegen. Ist eine ausreichende Stabilität erreicht, sollte der Übergang zur oralen Nahrungsaufnahme erfolgen (Miller, et al. 1999). Gelingt der Übergang nicht, sollte die Möglichkeit einer Fütterungsstörung in Betracht gezogen werden.
Kann kein Erkrankungs- oder Störungsbild diagnostiziert werden, das eine Instabilität zur Folge hat und gelingt die Entwöhnung von der enteralen Ernährung bis zur 34. Gestationswoche nicht, gibt es zwei Erklärungsmöglichkeiten: Zum einen kann ein bisher nicht erkanntes Erkrankungsbild vorliegen, welches eine orale Nahrungsaufnahme verhindert. Lässt sich ein Erkrankungsbild diagnostizieren, sollte sich nach abgeschlossener Therapie die Nahrungsaufnahme normalisieren. Dieser Fall kommt vor, ist jedoch sehr selten.

Tabelle 2: Störungsbilder, die die Sondenentwöhnung verzögern

Die zweite Möglichkeit ist eine Trinkschwäche unbekannter Ursache, welche eine Frühform der Fütterungsstörung darstellt (Wolf & Glass, 1992). Eine Trinkschwäche äußert sich durch einen fehlenden Saugdruck, häufiges Verschlucken sowie dyskoordinierte Zungen-, Lippen oder Mundbewegungen (Hawdon, et al. 2000). Tritt eine Trinkschwäche auf der neonatalen Intensivstation auf, bleibt diese häufig über die Neonatalphase hinaus bestehen (Deloian, 1999), so dass frühgeborene Kinder im Vorschulalter noch an Essproblemen leiden (Minde et al. 1989). Dieser Fütterproblematik lässt sich durch psychologische Interventionen in den ersten Lebensmonaten präventiv entgegen wirken und im Falle einer Störung erfolgreich behandeln (Meyer et al. 1993, Wilken et al. 2004.). Fütterungsstörungen müssen nicht psychologisch bedingt sein, um psychologische Auswirkungen zu haben (Dunitz-Scheer, et al. 2001). Behandelt man nur die organische Grunderkrankung, die zu einer Sondenernährung geführt hat, ist die Wahrscheinlichkeit für eine vollständige orale Ernährung gering (Benoit et al., 2000, Geertsma et al., 1985). Behandelt man jedoch in diesem Zusammenhang nur die Fütterungsstörung, so ist eine erfolgreiche Sondenentwöhnung ebenso unwahrscheinlich wie bei der rein medizinischen Vorgehensweise. Ein integriertes Vorgehen ist erforderlich (Chatoor et al., 1992, Scheer et al., 2003).
Die Anzahl der Kinder mit einem hohen Risiko für dauerhafte oder kurzzeitige Sondenernährung ist aufgrund der Fortschritte der pädiatrischen Intensivmedizin steigend (Tommiska, et al. 2003). Sondenentwöhnung und Therapie frühkindlicher Fütterungsstörungen wird daher zu einem notwendigen Tätigkeitsfeld pädiatrischer Versorgung, wenn Neonatologie nicht nur Leben retten, sondern auch Lebensqualität gewährleisten möchte (Hille, et al. 2001). Wie eine Sondenentwöhnung im häuslichen Umfeld vorbereitet und durchgeführt werden kann, soll im Folgenden dargestellt werden.

Psychologische Begleitung und Psychotherapie von Säuglingen mag zunächst eine absurde Vorstellung sein: ein Säugling auf der Couch, der von seiner Kindheit erzählt. Die Geschichte scheint jedoch - wenn man sie umkehrt - mehr als sinnvoll zu sein: Psychotherapie in der Kindheit, damit man als Erwachsener nicht auf der Couch liegen muss. So hat Psychotherapie von Säuglingen und ihren Eltern sich bei Beziehungs- Regulationsstörungen als sehr wirksam erwiesen (Klitzing, 1998; Stern, 1998). Bei Fütterungsstörungen wurde häufig oralmotorisches Training oder systematische Desensibilisierung als Behandlungsform angewandt (Benoit & Coolbear, 1998). Diese funktionellen Therapien führen häufig zur Reduzierung der Symptome, aber nicht zur selbstregulierten Nahrungsaufnahme. Deshalb wurde eine spezielle Eltern-Säuglings-Psychotherapie zur Behandlung frühkindlicher Fütterungsstörungen entwickelt (Dunitz-Scheer et al. 2001, Wilken, 2002, Wilken, et al. 2004).
Ziel dieser Therapie der frühkindlichen Fütter- oder Essstörungen im Kindesalter ist ein lustvolles, selbstreguliertes Essen des Kindes und ein befriedigendes und ebenfalls lustvolles Füttern für die Eltern (Wilken, 2003, Dunitz-Scheer et al., 2001). Ist die Esssituation für das Kind lustvoll, stressfrei und selbstgesteuert, werden in der Regel dysfunktionale Füttermuster (z. B. Füttern nur vorm Fernseher, Esszwang oder bizarres Essverhalten) und die Nahrungssonde überflüssig. Voraussetzung für das Erreichen des Zieles ist, den Ernährungsdruck und die psychische und physische Abhängigkeit von Eltern und Kind von der Ernährung per Sonde zu lösen. Jedes Kind kann bei einem ausreichenden Gesundheitszustand, einem angemessenen Nahrungsangebot und einer angemessenen interaktiven Qualität zwischen Eltern und Kind seine Nahrungsaufnahme selbst regulieren (Birch & Fisher, 1995). Dazu ist es notwendig, dass Eltern und Therapeuten die Kontrolle über die Nahrungsaufnahme vollständig an das Kind zurückgeben und ihm die Initiative zur Nahrungsaufnahme überlassen.. Die Abgabe der Verantwortung für die Nahrungsaufnahme an das Kind setzt einen Vertrauensvorschuss von Therapeuten, Eltern und dem gesamte sozialen Umfeld in die Selbstregulation des Kindes voraus. Dieser Prozess ist für die Erwachsenen oft schwieriger als für die Kinder, die ihre wieder gewonnene Freiheit genießen. Wie sich diese Rückgabe der Verantwortung gestalten lässt soll im folgenden dargestellt werden.

Die psychologische Begleitung des Säuglings richtet sich im wesentlichen nach der individuellen Störungskonstellation des Kindes. Die Begleitung eines Kindes mit tiefgreifenden Entwicklungsstörungen unterscheidet sich von der einer infantilen Anorexia Nervosa, ein Säugling bedarf einer anderen Ansprache als ein dreijähriges Kind. Hier soll beispielhaft das Vorgehen bei posttraumatischen Fütterungsstörungen vorgestellt werden, da dieses eine der häufigsten Störungsbilder bei vorliegender Sondenernährung des Kindes ist (Dunitz-Scheer et al., 2001).
Intensivmedizinische Eingriffe wie z. B. In- und Extubieren, Absaugen oder Sondieren wirken direkt oder indirekt auf den Oralbereich oder die Nahrungsaufnahme ein. Der Oralbereich ist ein Intimbereich, der eine zentrale Rolle in der kognitiven und emotionalen Entwicklung spielt (Blass & Ciaramitaro, 1994). Deshalb reagieren Säuglinge von Geburt an sensibel auf orale Missempfindungen (Geertsma et al., 1985). Bei langanhaltender medizinischer Versorgung erleben Kinder tägliche Missempfindungen wie Schmerzen, Atemnot, harte und kalte Gegenstände im Mund, die in ihrer Wirkung traumatisch sein können (Chatoor et al. 2001). Positive Stimulationen wie z. B. das Stillen, die Exploration von Spielzeug oder des eigenen Körpers finden nur eingeschränkt statt (Field, 1990). Das Zusammenwirken der Überflutung mit traumatischen und das Ausbleiben positiver Erfahrungen führt zu oraler Abwehr zum Schutz vor Traumen. Die beobachtete Nahrungsverweigerung ist nicht im engeren Sinne eine Verweigerung von Nahrung, sondern eine traumatische Reaktion, die darauf abzielt orale Stimulation zu vermeiden. Dieses Schema wird mit jedem Fütterversuch aktiv und lässt sich als Posttraumatische Fütterungsstörung beschreiben (Chatoor et al., 2001). Die Nahrungsverweigerung bleibt bestehen, bis das Trauma gelöst wird oder die Ernährung auf künstlichem Weg erfolgt (Wilken et al. 2004).
Die kindliche Initiative und Oralität sind eng miteinander verknüpft (Hoffman et al., 1998). Um die Fütterungssituation gestalten zu können, muss der Säugling erleben, dass er seine Umwelt nach seinen Wünschen gestalten kann. Die traumatische Situation hat eine Fehlentwicklung bewirkt, in der Gestaltung für den Säugling ausschließlich Vermeidung von Gefahr bedeutet, ohne jedoch etwas bewirken zu können (Field, 1990). Der Versuch, sich gegen Interventionen wie Intubation, Absaugen oder Sondenernährung zu wehren, hatte keinen Erfolg. In der Psychotherapie soll erfahren werden, dass eine positive Gestaltung möglich ist. Der Kontext, in dem diese Erfahrungen gemacht werden, ist der lustvolle Austausch oder das sich gegenseitig Vorenthalten (z. B. von Spielzeug), dies gehört daher zu den zentralen therapeutischen Handlungen.

In der Füttersituation zeigen sich Konflikte, Traumen, Unsicherheiten und Ängste am deutlichsten. Deshalb nimmt die Begleitung in der familiären Esssituation den größten Raum ein. Es gilt aus dem Teufelskreiskreis von Angebot, Nahrungsverweigerung, Betteln, sich Entziehen, Essenszwang, Schreien einen spielerischen und lustvollen Interaktionskreis zu formen. In diesem sollen Kinder ihre Bedürfnisse artikulieren und Grenzen setzen. Die Initiativen zur Nahrungsaufnahme beim Kind sollen geweckt werden. Das bedeutet, dass keine Nahrung mehr künstlich - sei es durch eine Sonde oder durch andere Formen des Fütterns, die nicht für die Entwicklung von Eltern und Kind förderlich sind - zugeführt wird. Die Signale von Hunger und Durst sind zunächst schwer zu deuten, so dass der Übersetzung die Aufgabe des Therapeuten ist. Die Signale des Säuglings leiten den Therapeuten in seinem Vorgehen, es geht darum seine Bedürfnisse zu verstehen und nicht die eigenen, therapeutischen Vorstellungen durchzusetzen. Die Deutung sollte immer als Frage formuliert werden: "Glauben Sie, wenn er den Kopf wegdreht, dass er kein Essen, keinen Löffel oder keine Füttersituation möchte?" "Kann es sein, dass er sich mit uns streiten möchte?" Eigene Unsicherheiten sind in diesem Prozess normal und sollten mitgeteilt werden: "Hm, was möchtest Du uns sagen, es fällt mir schwer, Dich gerade zu verstehen!"
Positive Erfahrungen mit dem Thema "Essen" sollten in jedem Kontext gefördert werden. Alle positiven Erlebnisse mit dem Thema "Essen" widersprechen dem bisher Erlebten und wirken somit korrektiv. Um dem Kind einen Zugang zu solchen Erfahrungen zu ermöglichen, werden alle Reglementierungen im Umgang mit dem Essen aufgehoben. Das Kind kann sich matschend, schmierend, spielend mit dem Essen vertraut machen. Auch das Füttern von Eltern oder Therapeuten ist erlaubt.
Alle Initiative liegt beim Kind, es lädt Eltern und Therapeuten ein, teilzunehmen. Wenn der Kontakt zur Nahrung lustvoll, der Fütterdruck abgebaut und die Esssituation sich zu entspannen beginnt, ist die notwendige Bedingung zur Überwindung der kindlichen Abwehr gegeben. Die Nahrung und die Esssituation können so von der traumatischen Erfahrung entkoppelt werden. Die Lösung dieser traumatischen Verknüpfung ermöglicht es dem Kind, mit der Nahrungsaufnahme zu beginnen.

Markus Wilken
Diplom-Psychologe
Bambergstr. 2
D-53721 Siegburg
02241-2519072
information@markus-wilken.de